Diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand / Diagnosis of von Willebrand disease

La enfermedad de von Willebrand (EVW) es el trastorno hemorrágico hereditario más común, y se caracteriza por presentar disminución de la capacidad del factor von Willebrand (FVW) de unirse a las plaquetas y al colágeno de la matriz extracelular durante la hemostasia primaria, debido a defectos cuantitativos o cualitativos. La EVW se clasifica en tres fenotipos principales: el 1 y el 3 que son trastornos cuantitativos, y el 2 que se subclasifica en 2A, 2B, 2M y 2N, y refleja los trastornos cualitativos. Para su diagnóstico son necesarios varios pasos: 1) la evaluación del historial de sangrado personal y familiar del paciente, 2) detección inicial de trastornos hemorrágicos, 3) pruebas para la detección de la EVW, 4) pruebas para la tipificación de la EVW, y 5) el análisis molecular. Tanto la subclasificación de la EVW como su diagnóstico continúan planteando desafíos importantes, motivo por el cual se realiza esta revisión, de manera que los profesionales de la salud tengan una guía que los oriente al momento de tener pacientes con algún trastorno hemorrágico que amerite descartar una EVW e implementar un tratamiento adecuado

von Willebrand disease (VWD) is the most common hereditary bleeding disorder, and is characterized by a decreased ability of the von Willebrand factor (VWF) to bind to platelets and extracellular matrix collagen during primary hemostasis, due to quantitative or qualitative defects. VWD is classified into three main phenotypes: 1 and 3, which are quantitative disorders, and 2 (2A, 2B, 2M and 2N) that reflects qualitative disorders. Several steps are necessary for its diagnosis: 1) evaluation of the patient's personal and family bleeding history, 2) initial screening tests for bleeding disorders, 3) tests for the detection of VWD, 4) tests for the classification of VWD, and 5) molecular analysis. Both the subclassification of VWD and its diagnosis continue to represent important challenges, which we aimed to describe in this review, so that health professionals have a guide to assist them when they have patients with a bleeding disorder that requires exclusion of VWD, and implementation of an appropriate treatment.

Seguridad de la endoscopia y biopsia esofágica en un paciente con esofagitis eosinofílica y enfermedad de Von Willebrand / Safety of esophageal endoscopy and biopsy in a patient with eosinophilic esophagitis and Von Willebrand disease

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad causada por una respuesta inmune frente a antígenos alimentarios en contacto con la mucosa esofágica; por su parte, la enfermedad de Von Willebrand (EVW) es el trastorno hemorrágico hereditario más común en los seres humanos. La característica central de todos los tipos de EVW, es la presencia de cantidades reducidas o de formas anormales del factor de Von Willebrand (FVW) en el torrente sanguíneo. Debido a que no se han reportado casos previos de EVW tipo 2A asociada a EoE, se describe este caso clínico con el objetivo principal de dar a conocer el hallazgo casual de estas dos patologías, la seguridad de la evaluación por endoscopia de vías digestivas altas y el pronóstico de posibles complicaciones

Eosinophilic esophagitis (EoE) is a disease caused by an immune response against food antigens in contact with the esophageal mucosa; alternatively, Von Willebrand disease (VWD) is the most common inherited bleeding disorder in humans. The central characteristic of all types of VWD is the presence of reduced amounts or abnormal forms of VWF in the bloodstream. Since no previous cases of VWD type 2A associated to EoE have been reported, this clinical case is described with the main objective to present the coincidental finding of these two pathologies, the safety of the evaluation by upper gastrointestinal endoscopy, and the prognosis of possible complications

Enfermedad de Von Willebrand como factor de riesgo para hemorragia postparto. Reporte de caso / Von Willebrand's Disease as a Risk Factor for Postpartum Hemorrhage. Case Report

Resumen La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más común, con mayor prevalencia en las mujeres en edad fértil. Existen 3 tipos principales, que resultan en una deficiencia cuantitativa o cualitativa del factor de Von Willebrand y en casos graves, también del factor VIII de la coagulación. Su incidencia en el embarazo es relativamente infrecuente; sin embargo, hay reportes a nivel mundial donde se ha considerado un factor de riesgo para hemorragia durante la resolución del embarazo. Presentamos el caso de una paciente de 20 años de edad, secundigesta, con aborto previo, que cursó embarazo de término, con diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand desde los 12 años, manejada con desmopresina nasal únicamente ante la aparición de eventos hemorrágicos. Se finalizó la gestación vía abdominal debido a inducción fallida, y a pesar del manejo profiláctico hematológico y anestésico preoperatorio, presentó hemorragia postparto de acuerdo a las definiciones actuales basadas en lineamientos tanto nacionales como internacionales, atribuyendo la causa del sangrado a la coagulopatía de la paciente.

Abstract The Von Willebrand´s disease is the most common inherited bleeding disorder, with higher prevalence in women in fertile age. There are three principle types, that are caused by either a quantitative or qualitative defect in von Willebrand factor and in severe cases, the coagulation factor VIII is affected too. The incidence in pregnancy is relatively infrequent, however there are worldwide reports where it has been considered a risk factor for bleeding during the resolution of pregnancy. We present the case of a 20-year-old woman on her second pregnancy, with a previous abortion, who had a full-term pregnancy with a diagnosis of Von Willebrand disease since she was twelve years old, treated with nasal desmopressin only in the presence of hemorrhagic events. Gestation was terminated via abdominal route due to failed induction, and in spite of preoperative hematologic and anesthetic prophylactic management, she presented postpartum hemorrhage, according to current definitions based on national and international guidelines, attributing the cause of the bleeding to the patient's coagulopathy.

Respuesta a la prueba de desmopresina: estudio de cohorte en un hospital de Bogotá / Response to the desmopressin test: cohort study in a Bogota hospital

Introducción: La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina que aumenta los niveles plasmáticos del factor VIII y del factor de von Willebrand. Algunos autores señalan el tiempo de mantenimiento del efecto hemostático entre 6 y 8 h, por lo que es necesario estudiar su efecto en el tiempo. Objetivo: Determinar la variación de las variables de laboratorio de pacientes con enfermedad de von Willebrand y hemofilia tipo A posterior a la administración de desmopresina. Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo en un hospital universitario en Bogotá. Se realizó un muestreo no aleatorio, se incluyeron 24 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad de von Willebrand (67 por ciento) y hemofilia tipo A no grave (33 por ciento), a quienes se les realizó la prueba de desmopresina. Se conformaron dos grupos de pacientes, independientemente del diagnóstico: 15 pacientes con valores basales de factor VIII ; 50 UI y 13 pacientes con valores basales de antígeno von Willebrand lt; 50 UI. Se efectúo análisis estadístico descriptivo y correlacional en Stata 13. Resultados: El 87 por ciento de los pacientes del grupo I alcanzó el valor terapéutico a las 2 h de administrada la desmopresina (p= 0,000), el cual se mantuvo hasta 6 h en el 77 por ciento (p= 0,000). En el grupo II el 92 por ciento logró el valor terapéutico en 2 h (p= 0,003), que continuó hasta las 6 h en el 83 por ciento (p= 0,000). Conclusiones: La respuesta a la administración de desmopresina fue máxima a las 2 h posteriores, cuando comenzó a disminuir progresivamente, pero mantuvo el efecto terapéutico. Aunque no se encontraron efectos adversos, existe variabilidad de respuesta entre pacientes(AU)

Introduction: Desmopressin is a synthetic analog for vasopressin that increases the plasma levels of factor VIII and of von Willebrand factor. Some authors indicate maintenance time of hemostatic effect between 6 and 8 hours, so it is necessary to study its effect over time. Objective: To determine the variation of laboratory variables in patients with von Willebrand disease and type A hemophilia after desmopressin administration. Methods: Retrospective cohort study carried out in a university hospital in Bogotá. Nonrandomized sampling was used, including 24 patients older than 18 years and with a diagnosis of von Willebrand disease (67 percent) and non-severe type A hemophilia (33 percent), who underwent the desmopressin test. Two groups of patients were created, regardless of diagnosis: 15 patients with baseline values of factor-VIII 8203; #8203;lower than 50 IU and 13 patients with baseline values of von Willebrand antigen8203;8203;lower than 50 IU. Descriptive and correlational statistical analysis was performed in Stata 13. Results: 87 percent of patients in group I reached the therapeutic value two hours after desmopressin administration (p=0.000), which was maintained for up to six hours in 77 percent (p=0.000). In group II, 92 percent achieved the therapeutic value in two hours (p=0.003), which continued until six hours in 83 percent (p=0.000). Conclusions: Response to desmopressin administration was maximum at two hours, when it began to decrease progressively, but maintained the therapeutic effect. Although no adverse effects were found, there is variability of response among patients(AU)

El papel de la enfermedad de von Willebrand en la hemorragia uterina anormal / Von Willebrand Disease in Abnormal Uterine Bleeding

RESUMEN La hemorragia uterina anormal es un término empleado para las alteraciones en la regularidad, duración y/o volumen de sangrado menstrual y es considerada una causa común de consulta médica y en ocasiones supone un reto diagnóstico para el médico tratante. Dentro del abordaje de la etiología de dicha patología, las coagulopatías afectan alrededor del 13 por ciento de las mujeres, y la más común es la enfermedad de von Willebrand. El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión de la literatura científica actual sobre el papel que cumple la enfermedad de von Willebrand en la hemorragia uterina anormal. Esta es una patología hereditaria derivada de una deficiencia del factor von Willebrand encargado de la adhesión plaquetaria. La prevalencia de esta enfermedad puede ser baja, sin embargo, cuando se estudia la población de mujeres con menorragia, la frecuencia puede ir de 5 a 20 por ciento. Se han descrito diferentes problemas ginecológicos asociados a la enfermedad de von Willebrand, tales como menorragia, dismenorrea y una importante deficiencia de hierro asociada a esta, además de una mayor incidencia de quistes ováricos, endometriosis, hiperplasia endometrial y pólipos endometriales. La literatura actual sugiere que se realice tamizaje a aquellas mujeres con cuadro clínico sugestivo. Con respecto al tratamiento la literatura reporta el uso de ácido tranexámico y anticonceptivos orales, pero el que mayor utilidad ha demostrado es la desmopresina(AU)

ABSTRACT Abnormal uterine bleeding is a term used for alterations in the regularity, duration and / or volume of menstrual bleeding and it is considered a common cause of medical consultation; sometimes it is a diagnostic challenge for the treating physician. Within the aetiology approach of said pathology, coagulopathies affect around 13 percent of women, and the most common is von Willebrand disease. The objective is to review the current scientific literature on the influence of von Willebrand disease in abnormal uterine bleeding. This is an inherited pathology derived from a deficiency of the von Willebrand factor responsible for platelet adhesion. The prevalence of this disease may be low, however, when studying the population of women with menorrhagia, the frequency can range from 5 to 20 percent. Different gynecological problems associated with von Willebrand disease have been described, such as menorrhagia, dysmenorrhea and a significant iron deficiency associated with it, in addition to a higher incidence of ovarian cysts, endometriosis, endometrial hyperplasia and endometrial polyps. The current literature suggests that those women with suggestive clinical symptoms should be screened. Regarding treatment, the literature reports the use of tranexamic acid and oral contraceptives, nonetheless desmopressin has proven to be most useful(AU)

Cuidado odontológico de pacientes con trastornos hereditarios de la coagulación / Dental care for coagulation hereditary disorder patients

Resumen Los trastornos hereditarios de la coagulación como la hemofilia que es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se manifiesta por la deficiencia de los factores de la coagulación VIII, IX y XI -Hemofilia A, B y C respectivamente. , de acuerdo a la cantidad de deficiencia de estos se clasifican en leve, moderada o severa. Otra de enfermedad que se ve relacionada al trastorno de la coagulación es conocida como enfermedad de Von Willebrand cuya proteína con el mismo nombre se encuentra ausente o disminuido, otro aspecto a resaltar es que esta enfermedad no se encuentra ligada al sexo. El correcto diagnóstico clínico y exámenes de laboratorio, hace parte de un número de pasos que debe tener en cuenta el odontólogo para realizar normas de atención adecuadas según el tratamiento de cada paciente, ya sea consulta programada para realizar procedimientos como: operatoria, endodoncia, periodoncia, exodoncias, procedimientos de cirugía oral; O que se deba realizar tratamientos de urgencias como: heridas de la mucosa, laceraciones en boca, trauma facial, abscesos o celulitis, trauma dentoalveolar, enfocándose no solo en la parte clínica sino en el adecuado manejo del dolor de cada paciente.

Abstract Hereditary disorders of coagulation are genetic disease, among them are hemophilia that is attached to the X chromosome, so it manifests itself in men; In them there is deficiency of coagulation factors VIII, IX and XI -Hemofilia A, B and C respectively-, according to the amount of deficiency of these are classified as mild, moderate or severe. Another disease that is related to the coagulation disorder is known as Von Willebrand disease whose protein with the same name is absent or diminished, another aspect to emphasize is that this disease is not linked to sex. The correct clinical diagnosis and laboratory tests are part of a number of steps that the dentist must take into account to make adequate standards of care according to the treatment of each patient, whether scheduled consultation to perform procedures such as: surgery, endodontics, periodontics , dental extractions, oral surgery procedures; Or that it is necessary to carry out emergency treatments such as: mucosal wounds, lacerations in the mouth, facial trauma, abscesses or cellulitis, dentoalveolar trauma, focusing not only on the clinical part but also on the adequate management of the pain of each patient.

Diagnóstico laboratorial de coagulopatías hemorrágicas en pacientes del Hospital Nacional de Itauguá / Laboratory diagnosis of hemorrhagic coagulopathies in patients of the National Hospital of Itauguá

Introducción: la hemostasia es el conjunto de sistemas que actúan coordinadamente para mantener la integridad de los vasos sanguíneos y la fluidez de la sangre; la alteración puede desencadenar trastornos trombóticos o hemorrágicos, dependiendo de la naturaleza de la falla. Objetivos: describir las coagulopatías hemorrágicas que se registraron en el departamento de laboratorio del Hospital Nacional de Itauguá, desde julio 2014 hasta diciembre 2015, obtener frecuencia y datos demográficos, edad, sexo, procedencia y clasificar las coagulopatías según deficiencias de factores de la coagulación, vía extrínseca, vía intrínseca y vía común final; sospecha de inhibidores adquiridos y enfermedad de von Willebrand. Material y Métodos: diseño observacional, descriptivo, retrospectivo de corte trasverso; incluyéndose pacientes de ambos sexos, todas las edades, derivados de médicos hematólogos. Resultados: se registraron 77 pacientes con coagulopatías hemorrágicas en el Laboratorio, 43 fueron del sexo masculino, de 1 a 75 años, mediana 18 años; 31% (24/77) con deficiencias del factor VII, todos leves, edades 7 a 75 años. En la vía intrínseca, la deficiencia del factor VIII o Hemofilia A, fue la más observada 29%(22/77), mayoría severas (13/22), mientras que déficit de factor IX, Hemofilia B, en 4 pacientes 5%(4/77). 85% Hemofilia A y 15% Hemofilia B, edades 1 y 64 años, mediana 13,5 años, todos del sexo masculino; no se registraron deficiencias de FXI y FXII en el periodo de estudio. De la vía común final, se encontraron 3 pacientes con hipofibrinogenemia, 1 con probable disfibrinogenemia, 1 con déficit de Factor II, 2 de Factor V y 2 de Factor X, 2 adultas, y el resto pediátricos; estas deficiencias son muy poco frecuentes, Factor I, V y X de 1/1.000.000 y FII 1/2.000.000 personas. Quince pacientes con sospecha de inhibidores, dos de ellas con inhibidor específico anti-FVIII, y probables inhibidores de interferencia. Se confirmó el primer déficit de factor Von Willebrand, en una mujer de 47 años. Conclusiones: entre las coagulopatías hemorrágicas de mayor frecuencia, se encuentran las Hemofilias A y B, seguida de deficiencias del factor VII y probables inhibidores de interferencia, los dos casos de inhibidores específicos anti Factor VIII fueron en pacientes con Hemofilia A severa. Fue relevante también el hallazgo de deficiencias de la vía común de la coagulación, a pesar de ser poco frecuentes. Algunos pacientes fueron diagnosticados en edad adulta, reflejando lo tardío que se llega al diagnóstico en el país.

Introduction: hemostasis is the set of systems that work in concert to maintain the integrity of blood vessels and blood flow; alteration can trigger thrombotic disorders or bleeding, depending on the nature of the fault Objective: describe hemorrhagic coagulopathy registered in the Medical Laboratory Department diagnosis at the National Hospital of Itauguá, from July 2014 to December 2015, obtain frequency and demographics, age, sex, origin and classify coagulopathy in to deficiencies of coagulation factors of the extrinsic pathway, intrinsic pathway, and common pathway; suspicion acquired inhibitors and von Willebrand's disease. Material and Methods: the design was an observational, descriptive, retrospective cross sectional study; being including patients of both sexes, all ages, referred by hematologists. Results: 77 patients with hemorrhagic coagulopathies, were female 43 male and 34 female, from 1 to 75 years, median age of 18 years; 31% (24/77) with factor VII deficiency, all mild, ages 7 to 75, 1 / 500,000 appears. In the intrinsic pathway, the factor VIII deficiency or hemophilia A, was the most observed 29% (22/77) severe majority (13/22), while Factor IX deficit, Hemophilia B, in 5% of patients (4/77). 85% Hemophilia A, and 15% Hemophilia B, ages 1 to 64 years, median age of 13.5 years, all male; no FXI and FXII deficiencies were recorded in the study period.Of the final common pathway, 3 patients with hipofibrinogenemia were found, 1 probable dysfibrinogenaemia, 1 deficiency of FII, 2 FV and FX 2, 2 were adult and the rest were pediatric; these deficiencies are rare, FI, V and X of 1 / 1,000,000 and FII 1 / 2,000,000 people. Fifteen patients with suspected inhibitors adquired, two of them with anti-FVIII specific inhibitor, and probable interference inhibitors. The first von Willebrand, factor deficiency was confirmed in a woman of 47 years. Conclusions: among the most frequent hemorrhagic coagulation disorders, we found hemophilia A and B, followed by deficiencies of factor VII and probable interference inhibitors both cases of specific inhibitors of factor VII were found in patients with severe Hemophilia A. Some patients were diagnosed in adulthood

Factor von Willebrand y Enfermedad de von Willebrand: nuevos enfoques diagnósticos / Von Willebrand Factor and von Willebrand disease: new approaches to diagnosis / Fator Von Willebrand e doença de von Willebrand: novas abordagens diagnósticas

El factor von Willebrand (VWF) es una glicoproteína que se sintetiza en células endoteliales y en megacariocitos. Su vida media es de ~12 horas. Está formado por multímeros de diferentes pesos moleculares, pequeños, intermedios, grandes y extragrandes. La actividad funcional reside en los multímeros grandes, y los extragrandes son trombogénicos. Promueve la adhesión plaquetaria al subendotelio, la agregación plaquetaria y transporta al FVIII en plasma, protegiéndolo de su degradación por proteasas. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hemorrágico más frecuente; se describen deficiencias cuantitativas (parcial: VWD1; total: VWD3) o defectos cualitativos (VWD2A, VWD2M, VWD2B y VWD2N). La expresión clínica es variable (sangrado muco-cutáneo) y su herencia autosómica, dominante o recesiva, según las variantes. Los niveles del VWF dependen de factores genéticos y no genéticos que afectan el diagnóstico y la expresión clínica. Para llegar al diagnóstico se precisan varias pruebas, algunas inespecíficas. El laboratorio comienza con pruebas orientadoras, se continúa con pruebas confirmatorias, y posteriormente pruebas para definir la variante de VWD. El diagnóstico genotípico es fundamental para lograr el diagnóstico diferencial entre VWD2B vs. PT-VWD y VWD2N vs. Hemofilia A (leve-moderada), diferenciar VWD de AVWS y discriminar variantes VWD2.

Von Willebrand factor (VWF) is a glycoprotein with essential roles in both primary and secondary hemostasis, synthesized by endothelial cells and megakaryocytes. Its half-life is ~12 hours. VWF consists in multimers of different molecular weight: small, intermediate, large and ultra large. The functional activity resides in the large multimers; the ultra large are thrombogenic. VWF promotes platelet adhesion to subendothelium, platelet aggregation and binds FVIII, protecting it from proteolysis and preserving its hemostatic function. Von Willebrand disease is the most common bleeding disorder; qualitative defects (VWD2A, VWD2M, VWD2B and VWD2N) and quantitative deficiencies (VWD1 and VWD3) are described. The clinical expression is variable (mucocutaneous bleeding); VWF levels depend on genetic and non-genetic factors affecting diagnosis and clinical expression. The inheritance can be autosomal, dominant or recessive according to the variants. To reach diagnosis, several tests are required, being some of them unspecific. The laboratory testing begins with global tests, followed by confirmatory tests and further tests to define the variant of VWD. Genotypic studies are essential to achieve the differential diagnosis between VWD2B vs. PT-VWD, VWD2N vs. Hemophilia A (mild to moderate) and differentiate VWD from AVWS and discriminate VWD2 variants.

O fator de von Willebrand (vWF) é uma glicoproteína sintetizada em células endoteliais e em megacariócitos. Sua vida média é de ~12 horas. É constituído por multímeros de pesos moleculares diferentes, pequenos, intermediários, grandes e extragrandes. A atividade funcional reside nos multímeros grandes, sendo os extragrandes, trombogênicos. Promove adesão das plaquetas ao subendotélio, a agregação plaquetária e transporta o FVIII em plasma, protegendo-o de sua degradação. A doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico mais frequente; são descritas deficiências quantitativas (parcial: VWD1; total: VWD3) ou defeitos qualitativos (VWD2A, VWD2M, VWD2B e VWD2N). A expressão clínica é variável, (sangramento mucocutâneo), e sua herança autossômica dominante ou recessiva de acordo com as variantes. Os níveis de vWF dependem de fatores genéticos e não-genéticos que afetam o diagnóstico e a expressão clínica. Para fazer o diagnóstico, vários testes são necessários, alguns inespecíficos. O laboratório começa com testes orientadores, continua com testes de confirmação e, mais tarde, com testes para definir a variante de VWD. O diagnóstico genotípico é essencial para alcançar o diagnóstico diferencial entre VWD2B vs. PT-VWD e VWD2N vs. Hemofilia A (leve a moderada), diferenciar VWD de AVWS, discriminar variantes VWD2.

Calidad de vida y hemofilia: Una revisión de la literatura / Quality of life and hemophilia: A literature review

La hemofilia es una enfermedad crónica y hasta el momento incurable, sin embargo, los avances médicos han permitido mayor sobrevida y mejor calidad de vida (CV) entre quienes la desarrollan. El objetivo de esta revisión es presentar la situación actual de la literatura científica sobre la CV en las personas con hemofilia, producida entre 2008-2012. Se encontró que las investigaciones se han centrado en los factores fisiológicos que afectan negativamente o protegen la CV de estas personas; no obstante, se evidencia la necesidad de atender también los factores psicosociales. Los instrumentos especializados para la evaluación de la CV en pacientes con hemofilia son escasos y las publicaciones revisadas se centran en la evaluación más que en la intervención de la CV. Al contrario de lo que sucede en otros países, en Colombia no se encontraron investigaciones sobre la CV en pacientes hemofílicos y por lo tanto se desconoce el impacto de esta enfermedad sobre la funcionalidad y el bienestar de estos pacientes.

Hemophilia is a chronic disease but medical advances have improved survival and quality of life among those who have developed it. The aim of this review is to present the current state of the literature on quality of life of people with hemophilia, produced between 2008 and 2012. It is found that the research has been focused on the physiological factors that adversely affect or protect the quality of life of these people; however, the evidence shows that it is also necessary to address the psychosocial factors. Specialized tools for assessing quality of life in hemophiliacs are few as well as empirical evaluation focuses on the operation rather than on the quality of life. Contrary to what happens in other countries, in Colombia there is no evidence of research on quality of life in patients with hemophilia and therefore the impact of this disease on the functionality and well-being of these patients is unknown.

Identificación por nuestro grupo de una nueva mutación en el gen GP1BA (P.W246L) asociada al fenotipo PT-VWD. Sexta mutación reportada internacionalmente / Identification by our group of a novel mutation in the GP1BA gene (P.W246L) responsible for PT-VWD. The 6th mutation internationally reported

La enfermedad de von Willebrand tipo plaquetario (PT-VWD) y tipo 2B (2B-VWD) son trastornos hemorrágicos raros, caracterizados por agregación plaquetaria a bajas concentraciones de ristocetina (RIPA). El diagnóstico diferencial no es fácil y representa un desafío. Hasta el presente, sólo se habían reportado cinco mutaciones en el gen GP1BA relacionadas con este desorden. Describimos aquí la sexta mutación relacionada con PT-VWD, en un paciente con sintomatología hemorrágica severa, macro-trombocitopenia, leve agregación plaquetaria espontánea, RIPA positivo a 0,3 y 0,4 mg/mL, VWF:RCo/VWF: Ag<0,2 y estudios discriminatorios positivos para PT-VWD. VWFpp/VWF: Ag resultó normal a diferencia del 2B-VWD que en algunas oportunidades resulta afectado. El exón 28 del gen VWF del paciente y su madre no reveló mutaciones. Identificamos una sustitución G>T en el nucleótido 3805 en el gen GP1BA del paciente, resultando en un cambio de Trp a Leu en el residuo 246 (p.W246L), en la región de la GPIBa que une al VWF. Esta mutación no se identificó en su madre ni en 100 controles sanos. Es considerada como dañina por análisis in sílico. Consideramos que esta sustitución es responsable del fenotipo PT-VWD del paciente. Dada la ausencia de la misma en los 100 normales estudiados, no se considera un polimorfismo

Platelet-type von Willebrand disease (PT-VWD) and type 2B von Willebrand disease (2B-VWD) are rare bleeding disorders characterized by increased ristocetin-induced platelet aggregation (RIPA) at low concentrations. Diagnosis of either condition is not easy and the differential diagnosis is especially challenging. Five mutations in the GP1BA gene related to PT-VWD and near 50 patients are currently reported worldwide. We herein describe a patient with severe bleeding symptoms, macro thrombocytopenia, mild spontaneous platelet aggregation, positive RIPA at 0.3 and 0.4 mg/mL, VWF: RCo/VWF: Ag <0.2, normal VWFpp/VWF: Ag ratio, and RIPA mixing tests and cryoprecipitate challenge positive for PT-VWD. GP1BA gene was studied in the patient, his mother, and 100 healthy control subjects. We identified a substitution G>T at nucleotide 3805 in the patient's GP1BA gene, resulting in a Trp to Leu amino acid change at residue 246 (p.W246L), within the VWF binding region. This mutation was absent in his unaffected mother and also in the 100 controls, and was predicted as damaging by in silico analysis. The residue is located in a strongly conserved position in the phylogenetic tree. These findings argue in favor of considering this substitution does not represent a polymorphism, and is therefore responsible for the PT-VWD phenotype of the patient

Validación de una técnica de actividad de factor von Willebrand que utiliza glicoproteína Ib mutada / Validation of a method based on a mutant glycoprotein Ib for von Willebrand factor activity measure / Validação de uma técnica da atividade do fator de von Willebrand que usa mutante de glicoproteína Ib

La medida de actividad del factor von Willebrand (vWF) es importante para el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand (vWD). El equipo Innovance®vWF Ac (Siemens Healthcare Diagnostics) utiliza un método inmunoturbidimétrico diseñado para coagulómetros Sysmex CA (Siemens). El objetivo del estudio fue desarrollar y validar la metodología del reactivo Innovance®vWF Ac para el coagulómetro ACL TOP 700 (Instrumentation Laboratory, IL) y realizar un estudio comparativo de su desempeño frente a la de la técnica vWF Activity (vWF Act, IL) y a la del cofactor de ristocetina (vWF:RCo) por agregación de transmisión de luz. Se desarrolló, calibró y validó la técnica mediante estudios de verificación de linealidad y precisión total para dos niveles de control. Se midió la actividad del vWF por los métodos Innovance®vWF Ac y vWF Act en 82 muestras consecutivas dentro del rango reportable. Para comparar métodos se utilizó la regresión de Deming. El análisis inicial de los resultados de Innovance®vWF Ac y vWF Act demostró que no eran estadísticamente comparables. Se observó un Bias negativo para Innovance®vWF Ac en muestras con vWF Act>150%. Excluyendo las mismas, se demostró que los resultados de ambas pruebas eran comparables, al igual que los de Innovance®vWF Ac y vWF:RCo en un subgrupo de 27 muestras. La adaptación del método Innovance®vWF Ac en el ACL TOP 700 fue exitosa, presentó linealidad y precisión acorde con los requerimientos de calidad del laboratorio, brindando resultados comparables a los de vWF Act y vWF:RCo en el rango de 5-150%, útil para el diagnóstico de vWD.

Measurement of vonWillebrand factor (vWF) activity is important for the diagnosis of von Willebrand disease (vWD). Innovance®vWF Ac assay was designed to Sysmex CA (Siemens) coagulometer. The aim of the study was to develop and validate a method for Innovance®vWF Ac in the ACL TOP 700 (Instrumentation Laboratory) coagulometer and to compare its performance against vWF Activity assay (Instrumentation Laboratory, vWF Act) and Ristocetin cofactor assay by light transmission aggregation (vWF:RCo). The method was designed, calibrated and validated through verification of linearity and total precision studies at two levels of control plasmas. vWF activity was measured by Innovance®vWF Ac and vWF Act in 82 consecutive samples with vWF Act values within the reportable range. For method comparison, Deming regression was used. The initial analysis of results showed that they were not statistically comparable with a negative Bias with Innovance®vWF Ac in samples with vWF Act>150%. Excluding these samples, Deming regression curve showed that both tests gave statistically comparable results, and also did Innovance®vWF Ac and vWF:RCo in a subset of 27 samples. The adaptation of the Innovance®vWF Ac method on the ACL TOP 700 coagulometer was successful, it met the quality requirements of the laboratory for linearity and accuracy, providing comparable results to vWF Act and vWF:RCo in the of 5-150% range, useful for vWD diagnosis.

Medir a atividade do fator von Willebrand (vWF) é importante para o diagnóstico da doença de von Willebrand (vWD). A equipe Innovance®vWF Ac (Siemens Healthcare Diagnostics) utiliza um método imunoturbidimétrico projetado para coagulômetros Sysmex CA (Siemens). O objetivo do estudo foi desenvolver e validar a metodologia do reagente Innovance®vWF Ac para o coagulômetro ACL TOP 700 (laboratório de instrumentação, IL) e realizar um estudo comparativo do seu desempenho perante a técnica vWF Activity (vWF Act, IL) e a do cofator de ristocetina (vWF:RCo) por agregação de transmissão de luz. A técnica foi projetada, calibrada e validada através de testes de verificação da linearidade e total precisão para dois níveis de controle. Foi mensurada a atividade do vWF pelos métodos Innovance®vWF Ac e vWF Act em 82 amostras consecutivas dentro do intervalo reportável. Para comparar métodos foi utilizada a regressão de Deming. A análise inicial dos resultados da Innovance®vWF Ac e vWF Act demonstrou que eles não eram estatisticamente comparáveis. Observou-se um viés negativo para Innovance®vWF Ac em amostras com vWF Act> 150%. Excluindo as mesmas, foi demonstrado que os resultados de ambos os testes eram comparáveis, do mesmo modo que os Innovance®vWF Ac e vWF:RCo num subgrupo de 27 amostras. A adaptação do método Innovance®vWF Ac no ACL TOP 700 foi bem-sucedida, apresentou linearidade e precisão conforme os requisitos de qualidade do laboratório, fornecendo resultados comparáveis aos vWF Act e vWF:RCo na faixa de 5-150%, útil para o diagnóstico da vWD.

Utilidad clínica de la agregometría plaquetaria / Clinical utility of platelet aggregometry

Resumen: La acción de las plaquetas en la hemostasia primaria comprende la adhesión a losvasos sanguíneos afectados, la activación, la secreción del contenido granular, y posteriormente,la agregación plaquetaria para la formación del tapón hemostático primario. Bajo las condicionesfisiológicas de flujo vascular, estos procesos requieren la acción sinérgica de varias proteínasy receptores plaquetarios, como también de agonistas que inducen la activación plaquetaria.Por ello, las mutaciones de los genes que codifican para moléculas y receptores de superficieimplicados en estos procesos darán origen a desórdenes hemorrágicos como la enfermedad devon Willebrand, la trombastenia de Glanzmann, el síndrome de Bernard Soulier y la deficienciade gránulos plaquetarios, entre otros. El diagnóstico de estas enfermedades se realiza medianteensayos de función plaquetaria que simulan los procesos fisiológicos de activación, adhesión,liberación del contenido granular y agregación. Una de las pruebas de función plaquetaria másutilizada es la agregometría. En este artículo de revisión se describe la utilidad de esta prueba parael diagnóstico de desórdenes hemorrágicos hereditarios y del síndrome de la plaqueta pegajosa,un desorden trombótico hereditario caracterizado por hiperagregabilidad. Adicionalmente, se revisa el fundamento de esta prueba, las condiciones preanalíticas, analíticas y posaanaliticas, analiticas y poanaliticas las indicaciones las contraindicaciones y la interpetación de los resultados.

Abstract: The role of platelets in primary hemostasis involves their adherence to sites of vessel injury, activation, secretion of platelet granule content, and finally, aggregation to form the primaryhemostatic plug. Under physiologic conditions of vascular flow, these processes require thesynergistic action of several proteins and platelet receptors, and also the action of physiologicalagonists that stimulate the activation of the platelets. As a result, hereditary mutations of genescodifying for molecules and surface receptors implied in primary hemostasis will be expressedas hemorrhagic disorders, including von Willebrand disease, Glanzmann thrombasthenia,Bernard Soulier syndrome, storage pool diseases, among others. The diagnosis of these diseases is possible through platelet function assays that resemble the physiological processesof activation, adhesion, release of granule content, and aggregation. Platelet aggregometry isone of the most frequently used tests. This review article intends to describe the utility of plateletaggregometry for the diagnosis of hereditary hemostatic disorders and sticky platelet syndrome, a hereditary thrombotic disorder characterized by increased platelet aggregability. In addition, the fundamentals of the test, the pre-analytical, analytical and post-analytical conditions, the test indications, contraindications and results interpretation are discussed.

Manejo médico de pacientes con hemofilia a, b y enfermedad de von Willebrand llevado a cirugía Hospital de San José, Bogotá: 16 años de experiencia / Medical management of patients with hemophilia a, b and von Willebrand disease who underwent surgery a sixteen year experience at Hospital de San José, Bogotá

Describir el manejo médico de tipo hemostático durante el pre, trans y posoperatorio de pacientes con hemoflia y enfermedad de von Willebrand. Materiales y métodos: serie de casos de pacientes diagnosticados con hemoflia A, B, enfermedad de von Willebrand y défcit de factor VII de enero 1993 a junio 2009 en el Hospital de San José, Bogotá DC. Resultados: 35 cirugías programadas de diferentes especialidades en 28 pacientes (4 mujeres y 24 hombres). Para aquellos con hemoflia A y B el objetivo en término de nivel hemostático para procedimientos ortopédicos fue: el día uno 100%, del dos al cinco 80% y de seis hasta el quince 58%; en cirugía general para el día uno 100%, del dos al cinco 74% y del seis en adelante 60%; en procedimientos odontológicos el día uno el factor se corrigió en promedio al 85% y del dos al cinco al 65%. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand se manejaron con dosis de 50 UI/k cada 8 a 24 horas. Se presentaron tres infecciones y no hubo ningún fallecimiento. Conclusiones: el Hospital de San José tiene gran experiencia en la realización de procedimientos quirúrgicos programados en pacientes con hemoflia A y B y enfermedad de von Willebrand, los cuales a lo largo de estos 16 años han sido realizados con éxito y baja tasa de complicaciones.

To describe haemostatic management of patients with hemophilia and von Willebrand disease before, during and after surgery. Materials and Methods: case series of patients diagnosed with hemophilia A, B, von Willebrand disease and factor VII defciency, from January 1993 to June 2009 at Hospital de San José, Bogotá DC. Results: 35 scheduled surgeries of various specialties in 28 patients (4 females, 24 males). For those with hemophilia A and B the objective in terms of level of haemostasis in orthopedic procedures was: on day one 100%, from day two to fve: 74% and day 6 and so on: 60%; in dental procedures, on day one the factor was corrected an average of 85% and from day two to fve: 65%. Patients with Von Willebrand disease were managed with a 50 IU/k dose every 8 to 24 hours. There were 3 cases of infection and no deaths occurred. Conclusions: Hospital de San José has gained a vast experience in conducting scheduled surgical procedures in patients with hemophilia A, B and von Willebrand disease. These patients have been managed successfully during these 16 years with a low complication rate.

Manejo de la enfermedad de von Willebrand en ginecología y obstetricia: revisión cualitativa de la literatura / A qualitative review of the literature regarding managing Von willebrand disease in obstetrics and gynaecology

Introducción: la enfermedad de Von Willebrand es el trastorno de la coagulación con mayor prevalencia de mujeres en edad fértil y, por lo tanto, es el trastorno genético de la hemostasia más frecuente en la práctica ginecológica y obstétrica. Objetivo: hacer una revisión de la enfermedad de Von Willebrand en pacientes de ginecología y obstetricia con especial énfasis en la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento. Metodología: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas MEDLINE/Pubmed, Elsevier, Interscience, EBSCO, Scopus, SciELO de 1980 al 2009, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (septiembre 30 del 2009) y libros de texto impresos. Resultados: el diagnóstico se basa en una cuidadosa anamnesis y pruebas de laboratorio de detección y confirmatorias. La correcta identificación de los diferentes tipos y subtipos es importante desde el punto de vista terapéutico. El tratamiento requiere medicaciones específicas como la desmopresina, concentrados de factor VIII y terapias coadyuvantes. No existe evidencia para contraindicar la vía vaginal del parto, sin embargo, se debe individualizar cada caso en particular. Conclusión: las mujeres con trastornos de la coagulación presentan durante la menarquia, la gestación, el parto y el puerperio un riesgo mayor de sangrado lo que hace obligatoria una adecuada evaluación y un manejo multidisciplinario durante el embarazo.

Introduction: Von Willebrand disease (vWD) is a disorder of the coagulation, being more prevalent in fertile females and is thus the most frequently occurring genetic haemostasis disorder in obstetric and gynaecological practice. Objective: reviewing the literature concerning vWD in obstetric and gynaecology patients, placing special emphasis on the disease’s physiopathology, diagnosis and treatment. Methodology: a bibliographic search was made of MEDLINE electronic databases via pubmed, Elsevier, Interscience, EBSCO, Scopus and SciELO from 1980 to 2009. The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (September 30th 2009) and printed texts and books were also consulted. Results: diagnosis was based on careful anamnesis and detection and confirmatory laboratory tests. Correct identification of different types and subtypes is important from a therapeutic point of view. Treatment requires specific medication such as desmopressin, factor VIII concentrates and coadjuvant therapies. No evidence was found to contraindicate vaginal birth route; however, each particular case must be taken individually. Conclusion: females suffering from coagulation disorders present a greater risk of bleeding during menarche, pregnancy, giving birth and the puerperium. This means that suitable evaluation and multidisciplinary management must be mandatory during pregnancy.

Consideraciones anestésicas en un paciente con enfermedad de von Willebrand y Síndrome

La enfermedad de von Willebrand y el Síndrome de Bernard Soulier son entidades que presenten alteraciones de la coagulación de herencia autosómica dominante y recesiva respectivamente. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de ambas entidades la cual fue sometida a una amigdalectomía, haciéndose énfasis en su manejo perioperatorio, así como la revisión de la literatura sobe su tratamiento.

summary The von Willebrand disease and the Bernard Soulier syndrome are diseases that present coagulation alterations with dominat and recesive hereditar character respectively. We present a case of a patient with both entites, who was operated of a adenotonsillectomy, making emphasis in the transoperatory management, and including a literature review.

resumo A doença de von Willebrand e a Síndrome de Bernard Soulier são entidades que apresentam alterações da coagulação de herança autossômica dominante e recessiva respectivamente. Se apresenta o caso de uma paciente com diagnóstico de ambas entidades a qual foi submetida a uma amigdalectomia, dando-se ênfase ao seu manejo peri-operatório, assim como a revisão da literatura sobre seu tratamento.

Uso de desmopresina durante el embarazo en enfermedad de Von Willebrand / Desmopressin use during pregnancy in Von Willebrand diseases

La enfermedad de Von Willebrand es el desorden hemorragíparo más frecuente. Las mujeres constituyen una población particularmente sintomática debido al desafío hemostático de las menstruaciones y el parto. Nosotros revisamos las historias médicas de 54 mujeres con niveles disminuidos de factor von Willebrand (VWF) e historia de sangrado, quienes hubieran usado desmopresina durante el embarazo. No se observaron efectos adversos ni en las mujeres ni en los recién nacidos, incluso en los 5 expuestos a la medicación en el primer trimestre de gestación. No se observaron complicaciones locales asociadas a la colocación del catéter epidural. La DDAVP fue efectiva para prevenir el sangrado posparto. La desmopresina merece ser considerada como la primera elección de tratamiento; en aquellas pacientes con bajo niveles de VWF presentan complicaciones hemorrágicas, incluyendo mujeres embarazadas. Aunque el sangrado posparto aparece en una pequeña proporción de mujeres con VWD, no hay un modo apropiado de identificar quiénes van a sangrar. El uso de profilaxis con DDAVP debería ser tenido en cuenta como una alternativa segura y efectiva.

The von Willebrand disease (VWD) is the most frequent hemorrhagic disorder. Women with VWD are more symptomatic than men because the challenged of menses and delivery. We reviewed the records of 54 women with a low plasmatic VWF level and bleeding history, who had used desmopressin during pregnancy. No adverse effects were observed in mothers or newborns, incluiding those exposed to the drug during the first trimester. No local complication of epidural placement was observed. DDAVP was effective to prevent post-partum hemorrhage. DDAVP merits to be considered as the first choice of therapy, when patients with a previous or current low plasmatic VWF level present bleeding complications, including pregnant women. Although post-partum bleeding will appear in a small proportion of VWD women, there is no accurate way to identify who is going to bleed. The use of DDAVP should be regarded as a highly valuable option.